Naar inhoud
Gemeente Langemark-Poelkapelle
Terug naar de site
Hoog contrast
Registratieformulier mantelzorger
Velden met een
*
zijn verplicht in te vullen.
Voornaam en naam
Dit veld is verplicht in te vullen
Adres
Postcode
Gemeente
Straat
Huisnummer
Bus
Leeftijd
E-mail
Dit veld is verplicht in te vullen
Telefoon
bv. 050 12 34 56
Indien gewenst: noteer hier de naam van de persoon/personen voor wie je mantelzorger bent
Wat is je relatie met de zorgbehoevende?
partner
ouder
broer of zus
kind
schoonouder
buur
kennis of vriend
andere
Woont de persoon waar je voor zorgt in Langemark-Poelkapelle?
ja
neen
Ben je de enige mantelzorger voor deze zorgbehoevende persoon?
ja
neen : stuur je deze link ook door naar de andere mantelzorger(s)?
Omschrijf de persoon voor wie je zorgt
psychisch kwetsbaar persoon
kind of jongere met beperking - 18 jaar
volwassene met beperking + 18 jaar
oudere
palliatieve zorg
persoon met dementie
andere
Omschrijving van de zorg
huishoudelijk werk
boodschappen
vervoer
klusjes
oppas
luisterend oor
personenzorg
administratief werk
andere
Op welke manier wens je steun te krijgen bij je taken als mantelzorger?
ontmoetingen tussen mantelzorgers onderling (vb praatgroep)
informatieve wijze (vb vorming over veerkracht of vaardigheid in de taken die je opneemt)
ontspanning (vb verwennamiddag of uitstap)
andere
Volgende
Naar top
